Комбинированное применение ботулинического токсина А и интраоперационной фасциальной тракции в лечении послеоперационной вентральной грыжи W3 с потерей домена: клинический случай

Лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж с выраженной потерей домена представляет значительную хирургическую проблему, связанную с высоким риском развития абдоминального компартмент-синдрома и рецидивов. Цель. Продемонстрировать эффективность комбинированного применения предоперационной инъекции ботулинического токсина А в широкие мышцы передней брюшной стенки и интраоперационной фасциальной тракции - intraoperative fascial traction в комплексном лечении послеоперационной вентральной грыжи W3 с выраженной потерей домена 53 % на основе детального анализа клинического случая и современных данных литературы. Материалы и методы. Представлен детальный анализ клинического случая пациентки 55 лет с послеоперационной вентральной грыжи W3 M3 R0, характеризующейся значительной потерей домена брюшной полости (более 30 % содержимого в грыжевом мешке) и множественной сопутствующей патологией. Уникальность случая – сочетание выраженной потери домена (53 %) с узкими грыжевыми воротами (11 см), что в типичных ситуациях связано с умеренной потерей домена (10–25 %) и меньшим риском осложнений. Здесь же узкие ворота и потеря домена повышают риск абдоминального компартмент-синдрома при редукции без подготовки, требуя комбинированного подхода с ботулиническим токсином А и фасциальной тракцией. За 4 недели до операции введено 300 ЕД ботулинического токсина А для расслабления мышц брюшной стенки. Интраоперационно применена фасциальная тракция для восстановления объёма брюшной полости. Внутрибрюшное давление контролировалось через катетер в мочевом пузыре. Послеоперационное ведение включало мониторинг витальных функций и профилактику осложнений. Результаты. Инъекция ботулинического токсина А в широкие мышцы брюшной стенки в пререабилитационном периоде обеспечила удлинение широких мышц брюшной стенки на 3–5 см с каждой стороны. Интраоперационное применение интраоперационной фасциальной тракции – intraoperative fascial traction (30 мин вертикально-диагональной тракции) позволило достичь адекватного сопоставления краев дефекта размером 20×10 см без выполнения травматичной компонентной сепарации. Внутрибрюшное давление после реконструкции составило 12 см вод. ст. (исходно 8,5 см вод. ст.), что предотвратило развитие абдоминального компартмент-синдрома. Пациентка выписана на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии с заживлением раны первичным натяжением. Заключение. Комбинированное использование ботулинического токсина А и интраоперационной фасциальной тракции - intraoperative fascial traction представляет патогенетически обоснованную и клинически эффективную стратегию лечения сложных послеоперационных вентральных грыж с потерей домена. Данный подход позволяет минимизировать хирургическую травму, снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты.

1. Bosanquet D. C., Ansell J., Abdelrahman T., Cornish J., Harries R., Stimpson A., Davies L., Glasbey J. C., Frewer K. A., Frewer N. C., Vaizey C. J., Nott D., White S., Jenkins J. T. Systematic review and meta-regression of factors affecting midline incisional hernia rates: analysis of 14,618 patients // PLoS One. 2015. Vol. 10 (9). e 0138745. doi: 10.1371/journal.pone.0138745.

2. Slater N. J., Montgomery A., Berrevoet F., Carbonell A. M., Chang A., Franklin M., Kercher K. W., Lammers B. J., Parra-Davilla E., Roll S., Towfigh S., van Goor H. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia // Hernia. 2014. Vol. 18 (1). P. 7–17. doi: 10.1007/s10029-013-1168-6.

3. Ramirez O. M., Ruas E., Dellon A. L. «Components separation» method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study // Plastic and Reconstructive Surgery. 1990. Vol. 86 (3). P. 519–526. doi: 10.1097/00006534-199009000-00023.

4. Novitsky Y. W., Elliott H. L., Orenstein S. B., Rosen M. J. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction // American Journal of Surgery. 2012. Vol. 204 (5). P. 709–716. doi: 10.1016/j.amjsurg.2012.02.008.

5. Goni Moreno I. Progressive pneumoperitoneum in the treatment of giant abdominal wall hernias // Surgery. 1971. Vol. 69 (5). P. 745–750.

6. Wozniak J., Przybylski P., Domanski J., Sledziński Z. Intraoperative fascial traction for giant ventral hernias: biomechanical analysis and clinical outcomes // Surgery. 2022. Vol. 171 (5). P. 1234–1241.

7. Iakovlev V., Patel N., Providas G., Rabanal M., Demyashkin S., Sapozhkov A. Preoperative progressive pneumoperitoneum complementing chemical component relaxation in complex ventral hernia repair // Surgical Endoscopy. 2017. Vol. 31 (7). P. 2859–2867. doi: 10.1007/s00464-016-5194-1.

8. Ibarra-Hurtado T. R., Nuño-Guzmán C. M., Echeagaray-Herrera J. E., Robles-Vélez E., de Jesús González-Jaime J. Use of botulinum toxin type a before abdominal wall hernia reconstruction // World Journal of Surgery. 2009. Vol. 33 (12). P. 2553–2556. doi: 10.1007/s00268-009-0203-3.

9. Purslow P. P. Muscle fascia and force transmission // Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2010. Vol. 14 (4). P. 411–417. doi: 10.1016/j.jbmt.2010.01.005.

10. Alam N. N., Narang S. K., Pathak S., Daniels I. R., Smart N. J. Methods of abdominal wall expansion for repair of incisional herniae: a systematic review and long-term outcomes // Hernia. 2024. Vol. 28 (1). P. 89–102. doi: 10.1007/s10029-023-02913-4.

11. Muysoms F. E., Miserez M., Berrevoet F., Campanelli G., Champault G. G., Chelala E., Dietz U. A., Eker H. H., El Nakadi I., Hauters P., Hidalgo Pascual M., Hoeferlin A., Klinge U., Montgomery A., Simmermacher R. K., Simons M. P., Smietański M., Sommeling C., Tollens T., Vierendeels T., Kingsnorth A. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias // Hernia. 2009. Vol. 13 (4). P. 407–414. doi: 10.1007/s10029-009-0518-x.

12. Tanaka E. Y., Yoo J. H., Rodrigues A. J. Jr., Utiyama E. M., Birolini D., Rasslan S. A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of domain // Hernia. 2010. Vol. 14 (1). P. 63–69. doi: 10.1007/s10029-009-0560-8.

13. Kron I. L., Harman P. K., Nolan S. P. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration // Annals of Surgery. 1984. Vol. 199 (1). P. 28–30. doi: 10.1097/00000658-198401000-00005.

14. Kirkpatrick A. W., Roberts D. J., De Waele J., Jaeschke R., Malbrain M. L., De Keulenaer B., Duchesne J., Bjorck M., Leppaniemi A., Ejike J. C., Sugrue M., Cheatham M., Ivatury R., Ball C. G., Reintam Blaser A., Regli A., Balogh Z. J., D'Amours S., Debergh D., Kaplan M., Kimball E., Olvera C. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome // Intensive Care Medicine. 2013. Vol. 39 (7). P. 1190–1206. doi: 10.1007/s00134-013-2906-z.

15. Sabbagh C., Dumont F., Robert B., Badaoui R., Verhaeghe P., Regimbeau J.M. Peritoneal volume is predictive of tension-free fascia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study // Hernia. 2011. Vol. 15 (5). P. 559–565. doi: 10.1007/s10029-011-0832-y.

16. Канахина Л. Б., Протасов А. В., Мазурова О. И., Топчиев А. М., Навид М. Н. Сравнительный анализ методик неинвазивного измерения объема брюшной полости // Доказательная гастроэнтерология. 2024. Т. 13, № 3. С. 50–59. doi: 10.17116/dokgastro20241303150.

17. Rodriguez-Acevedo O., Elstner K. E., Jacombs A. S. W., Read J. W., Martins R. T., Arduini F., Cosman P., Dardano A., Edye M., Ibrahim N. Preoperative Botulinum toxin A enabling defect closure and laparoscopic repair of complex ventral hernia: systematic review and pooled analysis // Surgical Endoscopy. 2018; 32 (2): 831-839. doi: 10.1007/s00464-017-5750-3.

18. Послеоперационная вентральная грыжа: клинические рекомендации РФ 2021 (Россия). Москва: MedElement, 2021.

19. Renard Y., Lardière-Deguelte S., de Mestier L., Appere F., Colosio A., Kianmanesh R. Management of large incisional hernias with loss of domain: a prospective series of patients prepared by progressive preoperative pneumoperitoneum // Surgery. 2016. Vol. 160 (2). P. 426–435. doi: 10.1016/j.surg.2016.03.022.

20. Schiavo G., Matteoli M., Montecucco C. Neurotoxins affecting neuroexocytosis // Physiological Reviews. 2000. Vol. 80 (2). P. 717–766. doi: 10.1152/physrev.2000.80.2.717.

21. Subirana H., Comas J., Crusellas O., Robres J., Barri J., Domenech A., Borlado C., Castellví J. Preoperative progressive pneumoperitoneum in the treatment of hernias with loss of domain. Our experience in 50 cases // Journal of Abdominal Wall Surgery. 2023. Vol. 2. 11230. doi: 10.3389/jaws.2023.11230.